子育て支援ヘルパー派遣事業　アンケート（質問票）
子育て支援ヘルパー派遣事業の利用後アンケートに入力をお願いします。今のお気持ちについてお答えいただき、担当の職員から改めてお話させていただきます。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
回答者（産婦）の情報
【2】※
例：岩国　花子
(200文字まで)
アンケート（質問票）１　育児支援チェックリスト
　あなたへの適切な支援を行うために、あなたのお気持ちや育児の状況について以下の質問にお答えください
【3】※
今回の妊娠中に、おなかの赤ちゃんやあなたの体について、または、お産の時に医師から何か問題があると言われていますか
【4】※
これまでに流産や死産、出産後１年間にお子さんを亡くされたことがありますか
【5】※
今までに心理的な、あるいは精神的な問題で、カウンセラーや精神科医師、または心療内科医師などに相談したことがありますか
【6】※
夫には何でも打ち明けることができますか
【7】※
お母さんには何でも打ち明けることができますか
【8】※
夫やお母さんの他にも相談できる人がいますか
【9】※
生活が苦しかったり、経済的な不安がありますか
【10】※
子育てをしていく上で、今のお住まいや環境に満足していますか
【11】※
今回の妊娠中に、家族や親しい方が亡くなったり、あなたや家族や親しい方が重い病気になったり事故にあったことがありましたか
【12】※
赤ちゃんが、なぜむずがったり、泣いたりしているのか分からないことがありますか
【13】※
赤ちゃんを叩きたくなることがありますか
アンケート（質問票）２　エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）
　産後の気分についてお尋ねします。あなたも赤ちゃんもお元気ですか。最近のあなたの気分をチェックしてみましょう。今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じたことに最も近い答えを選択してください。必ず10項目全部お答えください
【14】※
【15】※
【16】※
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【18】※
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【20】※
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【22】※
【23】※
アンケート（質問票）３　赤ちゃんへの気持ち質問票（ボンディング）
　あなたは赤ちゃんについてどのように感じていますか。下にあげているそれぞれについて今のあなたに一番近いと感じられる表現を選択してください
【24】※
【25】※
【26】※
【27】※
【28】※
【29】※
【30】※
【31】※
【32】※
【33】※
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お問い合わせ先
部署名 岩国市　こども家庭センター
電話番号 0827-29-0404
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