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視聴覚機器利用申請
視聴覚機器の利用申請をする場合は必要事項を入力して電子申請してください。
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
視聴覚機器利用申請書
岩国市教育委員会 様
次のとおり視聴覚機器を利用したいので、岩国市視聴覚機器貸出規則第4条の規定により申請します。
【1】
申請年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
住所
(40文字まで)
〒
【3】
学校名・団体名
※
(30文字まで)
【4】
氏名
※
(30文字まで)
【5】
電話番号
※
例:0827-XX-XXXX
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
利用目的
※
例:講演会で使用するため
(50文字まで)
【7】
利用場所
※
(30文字まで)
【8】
対象人数
※
(数字4文字まで)
人
【9】
利用種別(その1)
利用する機器名と数量を入力してください
機器名(例):マイク・アンプ・プロジェクター・スクリーン等
(200文字まで)
【10】
数量
利用する機器の数量を入力してください
(整数2桁まで)
【11】
利用種別(その2)
利用する機器名と数量を入力してください
機器名(例):マイク・アンプ・プロジェクター・スクリーン等
(30文字まで)
【12】
数量
利用する機器の数量を入力してください
(整数2桁まで)
【13】
利用種別(その3)
利用する機器名と数量を入力してください
機器名(例):マイク・アンプ・プロジェクター・スクリーン等
(30文字まで)
【14】
数量
利用する機器の数量を入力してください
(整数2桁まで)
【15】
利用種別(その4)
利用する機器名と数量を入力してください
機器名(例):マイク・アンプ・プロジェクター・スクリーン等
(200文字まで)
【16】
数量
利用する機器の数量を入力してください
(整数2桁まで)
【17】
利用種別(その5)
利用する機器名と数量を入力してください
機器名(例):マイク・アンプ・プロジェクター・スクリーン等
(30文字まで)
【18】
数量
利用する機器の数量を入力してください
(整数2桁まで)
【19】
利用種別(その6)
利用する機器名と数量を入力してください
機器名(例):マイク・アンプ・プロジェクター・スクリーン等
(30文字まで)
【20】
数量
利用する機器の数量を入力してください
(整数2桁まで)
【21】
貸出予定日時(年月日)
貸出を希望する日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
貸出予定日時(時間)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
30
00
30
00
30
【23】
利用開始日時(年月日)
利用を開始する日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
利用開始日時(時間)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
30
00
30
00
30
【25】
利用終了日時(年月日)
利用を終了する日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
利用終了日時(時間)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
30
00
30
00
30
【27】
返納予定日時(年月日)
機器を返納する日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
返納予定日時(時間)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
30
00
30
00
30
【29】
備考
(9999文字まで)
チェックリスト
【30】
利用できる団体は以下の団体です
※
岩国市内に所在する学校、社会教育関係団体
(1個まで選択可能)
利用できる団体は以下の団体です
了承した
【31】
利用期間は以下の日数以内です
※
5日以内
(1個まで選択可能)
利用期間は以下の日数以内です
了承した
【32】
以下に該当する場合は利用できません
※
・専ら営利を目的として利用するとき。
・政治活動または宗教活動のために利用するとき。
・その他教育委員会が不適当と認めたとき。
(1個まで選択可能)
以下に該当する場合は利用できません
了承した
【33】
使用料
※
使用料は無料です
(1個まで選択可能)
使用料
了承した
【34】
利用許可の条件は以下のとおりです
※
・許可を受けた内容以外に使用しないこと
・転貸しないこと
(1個まで選択可能)
利用許可の条件は以下のとおりです
了承した
【35】
以下に該当する場合は許可を取り消します
※
・利用許可申請に偽りの記載があったとき
・前条に規定する利用許可の条件に違反したとき
・その他教育委員会が不適当と認めたとき
(1個まで選択可能)
以下に該当する場合は許可を取り消します
了承した
【36】
損害賠償の義務について
※
・故意または過失により機器を損傷し、または滅失した者は、すぐにその旨を教育委員会に届け出て、次の各号のいずれかにより賠償しなければならない。
(1)同等または類似の現品による補てん
(2)完全な修復
(1個まで選択可能)
損害賠償の義務について
了承した
【37】
貸出・返却について
※
市役所本庁開庁日の8時30分から17時15分までに、市役所4階生涯学習課までお越しください。
(1個まで選択可能)
貸出・返却について
了承した
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
教育委員会生涯学習課
電話番号
0827-29-5210
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